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甘肃城乡居民医保报销门诊慢特病大病不封顶

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  近日,省政府办公厅下发了《关于调整专业城乡居民大病保险相关政策的通知》,明确从4月1日起,在原有政策基础上,增加重大疾病患者费用再报销政策,对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分(不含3万元),大病保险再次按比例分段报销。同时,取消原门诊慢特病大病保险年内高报销5万元的限制,上不封顶,以进一步缓解城乡居民因病致贫、返贫问题。

  大病保险筹资标准从原来人均30元提高到55元

  我省自2013年开展城乡居民大病保险工作以来,城乡居民大病患者就医负担明显减轻。但仍有部分重大疾病患者(含大病住院、门诊慢特病患者)就医费用自负比例较高,家庭承受能力有限,导致因大病致贫、返贫的情况依然存在。

  调整现有大病保险报销政策,旨在不增加城乡居民个人筹资额的条件下,通过从财政基本医保基金增量部分提取一定额度,进一步提高城乡居民重大疾病大病保险筹资标准,制定向重大疾病患者和困难群体倾斜政策,大幅提高城乡居民重大疾病患者合规医疗费用报销比例,大幅降低个人自负合规医疗费用,建立重大疾病长效保障机制,进一步缓解城乡居民因重大疾病致贫、返贫问题,助力全省脱贫攻坚目标实现。

  从2017年起,城乡居民大病保险筹资标准从原来人均30元提高到55元,用于大病保险补偿和新增自负高额医疗费用的再报销。增加的25元从财政新增基本医保补助资金中安排,不再增加城乡居民个人筹资额。

  此外,稳定原有大病保险报销政策。继续执行《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案》、《甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案(试行)》(甘医改办发〔2016〕1号)的报销政策,即:全省参保(合)城乡居民住院和门诊慢特病大病保险报销政策按现行规定报销后,个人自负合规医疗费用超过5000元(符合农村建档立卡贫困人群、城乡低保、特困供养人员降低至3000元)以上部分作为补偿基数,纳入大病保险报销,报销比例分段递增。报销比例为:0—1万元(含1万元)报销50%;1—2万元(含2万元)报销55%;2—5万元(含5万元)报销60%;5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医,对在市级以下医疗机构就医的,按照市、县级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%的比例进行补偿,上不封顶。

  增加重大疾病患者费用再报销政策

  经现行的基本医疗保险、大病保险报销后,对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分(不含3万元),大病保险再次给予按比例分段递增报销。报销比例为:0—1万元(含1万元)报销80%;1—2万元(含2万元)报销90%;2—5万元(含5万元)报销95%;超过5万元报销98%。报销金额上不封顶。其次,取消原门诊慢特病大病保险年内高报销5万元的限制,上不封顶。在基本医保、大病保险(含以上第一、第二项)报销的基础上,对符合民政医疗救助条件的患者,按现行医疗救助政策执行。继续执行管办分开的经办方式。调整后的城乡居民大病保险保持原有经办方式不变,继续按照管办分开原则,由政府购买服务,委托商业保险机构具体经办。经招标确定的商业保险机构与省医改办签订保险合同,合作期限原则上不少于3年。坚持收支平衡、保本微利的原则,经办商业保险机构扣除为患者大病保险补偿及招标确定的运行成本和盈利后,结余部分纳入省级财政大病保险资金账户管理,用于大病保险的风险调节。经办商业保险机构承担经营风险,自负盈亏,因政策性因素超支,可适当调整次年筹资标准。经办大病保险的保费收入,按现行规定免征增值税,免征保险业务监管费。

  据要求,城乡居民就医报销,按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者合规医疗总费用。各级医保管理、经办机构要保持基本医保报销政策稳定,确保城乡居民基本医保报销政策不低于以往已确定的住院和门诊慢特病报销标准。

  此外,对确定的分级诊疗病种,未经转诊越级诊疗、未经审核私自到省外就医的,大病保险执行与基本医保相同的不予报销政策。符合分级诊疗条件但使用基本医保目录外药品及诊疗项目的,大病保险亦不予报销。

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